生死时速

——记一个车祸患者的抢救治疗体会

患者XXX，女性，38岁，2012年4月26日被一辆大型货车直接碾压下半身，伤后迅速由“120”急诊送入我院重症监护病房（ICU）。患者严重休克，血压已经测不到，生命垂危。自骨盆以下广泛撕裂、组织肿胀，会阴部开放损伤，创口流血不止，双下肢自大腿上段开始广泛形变、畸形、皮肤套脱，肌肉、骨骼外露粉碎，所见外露肌肉组织大部撕裂绞碎丧失组织活性，并广泛活动性出血。损伤异常严重，惨不忍睹，生命悬于一线。每个医务人员都在急速进行各项抢救措施，心中都在暗暗的喊着加油！快！快！快！在这个生死攸关的时刻，耽搁哪怕是一分一秒，就可能导致一个生命的陨落。只有在这种时，你才体会得到，为什么说“时间就是生命”的感觉！

整个院前急救和院内抢救在各级领导的指挥协调下形成了一条生命的绿色通道。伤者被送入ICU病房后经普外科、泌尿外科、妇产科、骨科等多科会诊协作，在紧急建立静脉通道，输血、补液抗休克的同时，骨科方松清主任带领医务人员迅速分组止血和手术救治，经过2个多小时手术，病人终于呈现出一点点生命的曙光。

针对此种类型损伤，有必要对疾病做出简要介绍说明：1）骨盆多处粉碎性骨折失血量巨大、组织创伤严重，同时合并尿道、直肠损伤。在早期，失血性休克是导致患者死亡的直接因素，即使度过早期休克关，中晚期因组织损伤、坏死引起的感染关难以控制，也是能造成死亡的好发因素，可谓预后极其凶险。该患者不仅仅是单纯骨盆骨折，骨盆碎裂不稳定，骨折断端锋利由内向外将左侧会阴部腹股沟区戳破，形成开放伤口，出血不止，简单压迫根本无法止血。是骨盆骨折中损伤最严重的类型。2）双下肢毁损合并骨盆平面以下组织严重挤压伤，损伤组织已坏死无组织活性。严重挤压伤轻则致畸致残，重则短时间内即可造成肝、肾、循环功能衰竭，导致死亡。因为广泛坏死的组织所产生的毒素被人体吸收，可导致心脏停搏，导致急性肾功能衰竭。另外，该患者损伤平面之高（达骨盆水平），程度之重（双侧下肢从大腿上段水平以下几乎整个下肢组织失去活性，外形看就象两条冒着血的空皮囊，完全丧失正常组织形态）均是临床存活病例中极其罕见的。

在抢救治疗中，最关键的是迅速对病情做出准确的判断，做出手术治疗方案及抢救预案，医院领导的重视，现场办公协调，组织由骨科、普外、泌尿外科、神经外科、ICU、妇产科、麻醉科、输血科各职能科室科主任到场紧急会诊协作，患者已命悬一线，本着对患者负责的态度，为求九死一生中抢救宝贵的生命，院主管领导亲自与患者家属沟通，对当时严重的病情状况及极大的死亡可能做出客观说明，表明了院方愿为救治生命冒风险执行手术以期实施有效救治的积极态度，最终说服患者家属同意配合实施手术治疗计划，在输血补液抗休克的同时于当日晚在全麻下对患者紧急实施了双下肢大腿中上段高位截肢手术，并会同妇科同时执行会阴部开放创口清创缝合手术，闭合开放损伤创面达到有效止血目的。术前、术中、术后围手术期患者一共输注了血浆3150ml、红细胞47个单位及血小板、冷沉淀等其他血制品，总共相当于一万多毫升血液。这种情况在临床救治中是极其罕见的。

在第一次截肢手术后，患者一直在重症监护病房实施后续抢救治疗、观察，相关科室执行每日的组织查房。骨科会同ICU病房负责专业治疗处置。经过临床有效救治，患者血压等生命体征终于逐步恢复平稳。但由于患者组织挫伤严重截肢后残端组织部分坏死感染，虽经过每日的大面积换药，但严重的组织损伤仍致使下肢残端有过多量的感染性分泌物生成，每次换药都在整个房间的恶臭中进行。患者持续高热不退，呈现败血症表现。此种病情变化及发展可能再次导致患者丧失生命，这是挽救患者生命的第二个关口。骨科再次主持专科讨论，制定综合治疗方案，组织骨科医疗组于4月30日、5月8日两次在全麻下行双下肢残端扩创、VSD负压引流手术。手术时间长达5、6个小时，术后医生都有虚脱的感觉。辛勤的劳动换来的是术后患者病情最终得到了有效的控制，创面感染及全身性感染现象逐步好转，治疗效果显著。

转回普通病房后，在长达一个月的治疗过程中，工作量巨大，单单就换药情况，每次时间在一个小时以上，面对创面的恶臭与大量感染性脓性分泌物，医生需在炎热的季节身穿隔离衣，戴口罩帽子近距离为患者采取有效的处置。换完一次药，医生浑身上下没有一处不被汗水渗湿，由于长时间弯腰状态，每次工作完成都会感觉腰部胀痛、直不起腰。一个月的超重负荷工作最终换来的是创面感染消退，肉芽生长良好，最终达到植皮闭合创面的标准。5月25日，在烧伤科会同指导下，完成了大面积的残端植皮手术，植皮成活率在90%以上。后期的治疗，顺利、完满。目前患者一般情况已完全恢复正常，后期只需安装假肢功能训练。

反观患者整个医疗过程，除去医院整体医疗技术水平高与相关医师责任心强与专业素养好等诸多因素不说，给我们医务工作者带来的还有更深层次的体会与感触。首先，对于急诊、重症抢救患者，需要的不仅仅是某一个专科的治疗配置，往往需要的是多科室、多专业技术的综合性协作。而整体医疗水平是否能在医疗救治过程中真正发挥出有效的作用，造福于患者，真正起决定的因素应该是医疗资源的协作执行力，换句话说是各个医疗单元的组织、动员、配合协调能力。这就需要医院从上到下有一个完善的组织、实施、人员调配机制，让优势医疗资源的优化组合在日常的工作中就培养磨合出一整套完善的预案，各个环节上的人都能本着医者仁心的职业操守尽职尽责、都能依附完善的流程机制争分夺秒各自施救、都能思路清晰、主次分明、不拖沓推诿、不延误时机，相信将会有更多不该逝去的生命留在我们周围、感恩世界。同时这也是所有医者最崇高的成就感。其次，对于医患关系的另一方，患者及家属的信心与态度、理解与信任也是在医疗救治活动中扮演着举足轻重的重要作用的。在生命垂危之时、在巨大病痛折磨之下，该名女性患者以常人不能企及的毅力、珍惜生命的求生欲望展现了人类的顽强，让所有人为之动容侧目并发自内心地尊重；患者家属自始自终的亲情关怀及对医务工作者治疗上的全面信任与尊重让所有医者更加感受到了生命的珍贵，更能体会到救死扶伤的重担责任，让关键治疗上的实施更能有效地执行，让后期的顺利康复成为最终的必然。所以说，好人自当有好报、和谐社会靠大家。人尽其心其责，物尽其能其用，多一分怜悯仁爱，多一份人文关怀，这个社会何愁不充满仁爱，充满幸福！

(骨科供稿)